Coverage Redetermination Online Form
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Solicitud de redeterminación para la denegación de las recetas médicas de Medicare

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Tenga en cuenta que los cambios realizados en su información en este formulario no se guardarán en su cuenta. Para actualizar su información de forma permanente, inicie sesión y vaya a "Administrar mi cuenta."

Información del miembro/solicitante (tal como aparece en la tarjeta de identificación del afiliado):

NOTA: Si usted no es el miembro o el médico que le emite las recetas al miembro u otro recetador, debe enviar por fax un formulario firmado de Designación de Representante (o notificación equivalente) al 1-800-693-6703 (llamada gratuita). También puede adjuntar el formulario firmado de Designación de Representante que se encuentra a continuación. Para obtener más información sobre cómo designar a un representante, consulte los documentos de su plan de beneficios.

Si está solicitando una excepción de listado o de nivel, el MÉDICO QUE EMITE LA RECETA debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.

No puede pedir una excepción de nivel para un medicamento del Nivel de Especialidad del plan. Además, no puede obtener un medicamento de marca abonando el copago que se aplica a los medicamentos genéricos. Consulte los documentos que detallan sus beneficios para más información.
 

¿Desea adjuntar un formulario de Designación de representante firmado?
No attachments
Información del médico tratante:


Nombre del medicamento recetado que está solicitando (si la conoce, incluya la concentración y la cantidad solicitada):


Nombre de la enfermedad
¿Está tomando este medicamento actualmente?
¿Ha tomado algún otro medicamento o medicamentos para esta misma afección?
Tipo de solicitud de redeterminación de cobertura:

Seleccione la opción a continuación que mejor describa su solicitud
¿Desea adjuntar información adicional?
No attachments
Si usted o su médico tratante consideran que esperar una decisión estándar (que se proporcionará en un plazo de 7 días) podría perjudicar gravemente su vida o su salud, o su capacidad de recuperar la función máxima, puede solicitarlo y se le otorgará una decisión acelerada (rápida) en un plazo de 72 horas.