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Diccionario Prime

A

Administrador de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés)

Administrador de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés)

Una empresa, como Prime Therapeutics, que administra los beneficios de medicamentos recetados para un plan de salud.

Administración de utilización

Some medicines on your drug list may have special requirements or rules. In the health care world, this is called utilization management. If you take a medicine with special requirements, work with your doctor to ask your plan for approval.

If you see a note next to a medicine on your drug list, here’s what you should know:

  • PA or prior authorization – a medicine needs to be pre-approved before it can be covered by your plan
  • ST or step therapy – you may need to try a different, less expensive or more common drug first
  • QL or quantity limits – you may only be able to receive a certain amount of your drug at one time

Autorización previa

Un paso extra que algunas aseguradoras requieren antes de decidir si desean pagar su medicamento. La lista de medicamentos que necesita autorización previa depende de su plan de beneficios.

B

Beneficio de medicamentos recetados

Su beneficio de medicamentos recetados es el método de reembolsar al miembro o a la farmacia el costo de los medicamentos, servicios o insumos.

Beneficios

Esta palabra puede significar más de una cosa:

  • Su cobertura de servicios medicos o farmacéuticos
  • Productos o servicios que están cubiertos por su plan medico o farmacéutico
  • Pagos realizados por su plan médico o farmacéutico en concepto de productos o servicios cubiertos

C

Cantidad que paga el plan

La cantidad que su plan le paga a su médico, a la farmacia o a usted. Usted paga todo saldo remanente, el que puede incluir el copago, el coseguro, la participación en el costo o el deducible.

Copago

La cantidad que paga en efectivo por sus medicamentos recetados. Algunos planes usan un monto en dólares (por ejemplo, $4 por medicamentos genéricos y $20 por una cita con el médico). Algunos planes usan un porcentaje (por ejemplo, el 15% del costo total del medicamento).

Coseguro

El porcentaje del costo total que paga por sus medicamentos, después de haber aplicado cualquier deducible que sea pertinente. Por ejemplo, si su plan paga el 80% del costo del medicamento, su coseguro (la cantidad que pagaría) es del 20%.

Cuenta de ahorros médicos (HSA, por sus siglas en inglés)

Una cuenta de ahorros libre de impuestos que puede aprovechar si usted tiene cobertura bajo un plan médico con deducible alto. Puede usar el dinero para pagar por los servicios médicos o farmacológicos que están cubiertos o ahorrarlo para futuros gastos de atención de la salud.

D

Deducible

La cantidad de dinero que usted o cualquier persona cubierta por su plan debe pagar en efectivo cada año del plan por los servicios cubiertos antes de que su plan los comience a pagar.

E

Efectivo máximo (o máximo en efectivo)

Esto es lo máximo que pagará en un año del plan por sus medicamentos o servicios cubiertos. Una vez que alcanza este máximo, su plan puede pagar el 100% de cualquiera de los productos cubiertos; lo cual puede o no incluir los medicamentos.

En efectivo

La parte de los pagos por servicios de atención médica que deben ser pagados por el miembro, lo que incluye: copagos, coseguros, participación en el costo y deducibles.

Esquema de beneficios

Los detalles de su cobertura farmacéutica, incluidos copagos, deducibles, número de días de suministro y todas las limitaciones que se aplican a los beneficios.

Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés)

La descripción de los beneficios incluidos en su plan. Su empresa de seguros está obligada por ley estatal o federal a darle una copia de este documento o ponerlo a su disposición. Algunos planes le pueden enviar un cuadernillo con la misma información en lugar de una evidencia del documento de cobertura.

Excepción al formulario

El tipo de solicitud de determinación de cobertura. Esta solicitud se usará para obtener la cobertura de un medicamento que no figura en la lista de medicamentos (o formulario); por ejemplo, en el caso de que su médico considere que un medicamento no incluido en el formulario es más apropiado para usted.

Exclusión de beneficios

Algunos planes de beneficios farmacéuticos pueden no cubrir todos los medicamentos recetados, servicios o insumos. Esto se denomina una exclusión de beneficios. También se le denomina una exclusión del plan.

Exclusión del plan

Algunos planes de beneficios farmacéuticos pueden no cubrir todos los medicamentos recetados, servicios o insumos. Esto se denomina una exclusión del plan. También se le denomina una exclusión de beneficios.

Exclusiones

Productos o servicios que su plan de beneficios no cubre.

F

Farmacia con entrega a domicilio

Una farmacia autorizada que surte sus medicamentos de mantenimiento y se los entrega en su hogar. También llamada Farmacia con servicio de pedidos por correo. La farmacia con entrega a domicilio le permite ahorrar tiempo y dinero y, generalmente, surte recetas para insumos de tres meses por vez. PrimeMail® es la farmacia con entrega a domicilio de Prime.

Farmacia con servicio de pedidos por correo

Una farmacia autorizada que surte sus medicamentos de mantenimiento o a largo plazo y se los entrega en su hogar. También llamada farmacia con entrega a domicilio. La farmacia con servicio de pedidos por correo le permite ahorrar tiempo y dinero y, generalmente, surte recetas para insumos de tres meses por vez. PrimeMail® es la farmacia con entrega a domicilio de Prime.

Farmacia dentro de la red

Una farmacia que se encuentra dentro de las más de 64.000 farmacias de la red de Prime. También llamada farmacia de la red.

Farmacia fuera de la red

Una farmacia que no está en la red de farmacias de Prime. Hay más de 64.000 farmacias en la red de farmacias de Prime.

*Análisis Geo Access realizado en julio de 2013.

Farmacia preferida

Si la red de farmacias de su plan de salud incluye "farmacias preferidas", puede ahorrar dinero usándolas. Los costos de sus medicamentos recetados (como un copago o un coseguro) pueden ser menores en una farmacia preferida. Si la red de farmacias de su plan de salud incluye farmacias preferidas, puede filtrar por farmacia preferida dentro de la función de búsqueda de MyPrime.com para comparar cálculos de costos.

Formulario

Lista de medicamentos que su plan farmacéutico cubre según el beneficio. Esta lista puede variar en el transcurso del año.

Formulario abierto

Un esquema de beneficios que cubre todos los medicamentos recetados, ya sea que estén en la lista de medicamentos (o formulario) o no. Los medicamentos que no figuran en la lista de medicamentos le costarán habitualmente más.

Formulario cerrado

Un tipo de esquema de beneficios en el que se cubren solo los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos (o formulario). Puede adquirir un medicamento que no esté en lista de medicamentos. Pero puede tener que pagar el 100% del costo, a menos que se envíe una excepción al formulario y su plan médico lo apruebe.

L

Límites de cantidad

La cantidad máxima del medicamento que puede obtener con cada receta. Los límites de cantidad se basan en el número de días o número de unidades (comprimidos, cápsulas, onzas, etc).

M

Medicaid

Un plan de salud estatal para personas discapacitadas y de bajos ingresos. El gobierno federal y cada gobierno estatal comparten los costos de este programa.

Medicamento de marca o medicamento de marca recetado

Un medicamento que fabrica o vende una empresa farmacéutica que tiene la patente de la droga real o del nombre de la droga. (Por ejemplo: Lipitor® es el nombre de marca para el medicamento contra el colesterol: atorvastatina de calcio).

Medicamento de marca incluido en el formulario

Un medicamento de marca que figura en la lista de medicamentos de Prime o también llamado formulario. Su participación en el costo de estos medicamentos será habitualmente más alta que en el de un medicamento genérico.

Medicamento de marca no incluido en el formulario

Un medicamento de marca que figura en la lista de medicamentos de Prime o también llamado formulario. Su participación en el costo de estos medicamentos será habitualmente más alta que en el de un medicamento genérico.

Medicamento genérico

La versión más económica de un medicamento de marca, que se pone a disposición cuando expira la patente del medicamento de marca. (Por ejemplo: atorvastatina de calcio es nombre genérico para el medicamento de marca contra el colesterol Lipitor®). Los medicamentos genéricos son químicamente iguales a los medicamentos de marca, pero no usan el nombre de la marca. Están regulados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).

Medicamento genérico incluido en el formulario

Un medicamento genérico que está en la lista de medicamentos de Prime (o formulario). Estos medicamentos tienen usualmente la menor participación en el costo o la cantidad de dinero que usted paga.

Medicamento genérico no incluido en el formulario

Un medicamento genérico que no está en la lista de medicamentos de Prime (o formulario). Estos medicamentos tienen usualmente la menor participación en el costo, a menos que no estén cubiertos. Si un medicamento genérico que no figura en el formulario no está cubierto, usted puede tener que pagar su costo total.

Medicamento no incluido en el formulario

Un medicamento que no figura en la lista de medicamentos de Prime (o formulario).

Medicamento no preferido

Un medicamento que puede estar cubierto por su plan farmacéutico, pero que no figura en la lista de medicamentos de Prime (o formulario). Puede adquirir un medicamento no preferido, pero le puede costar más que uno preferido.

Medicamento preferido

Un medicamento que figura en la lista de medicamentos de su plan (o formulario). Algunas veces, varios medicamentos pueden tratar la misma afección y su plan de beneficios puede preferir a unos más que a otros. Generalmente, los planes de beneficios cubren más el costo de los medicamentos preferidos que el de los no preferidos.

Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)

Un medicamento que puede comprar sin la receta de su médico.

Medicare

Un plan de salud nacional que cubre los cuidados médicos y la hospitalización, generalmente para personas de 65 años y más. El beneficio de salud de Medicare tiene dos partes:

  • Parte A cubre los costos de los pacientes hospitalizados.
  • Parte B cubre los costos de las visitas de los médicos y de los pacientes no hospitalizados.

Medicare Parte D es un servicio extra que las personas que son elegibles para Medicare pueden adquirir de aseguradoras privadas y que cubre los medicamentos recetados.

Miembro

Alguien que está cubierto por el plan de beneficios.

P

Participación en el costo

La cantidad que paga en efectivo por sus medicamentos recetados.

Persona asegurada o cubierta

La persona que está inscripta en un plan de beneficios o cubierta por él, es capaz de usar los beneficios.

Plan calificado

Un plan que satisface todos los requisitos del mercado de seguros médicos en el que se vende. Los requisitos incluyen los beneficios que cubre un plan, las cantidades deducibles, los máximos en efectivo y los copagos. Un plan no se incluirá en el mercado si no es un plan calificado.

Plan de beneficios

Su plan de beneficios incluye la cobertura por gastos médicos y farmacéuticos. Si obtiene sus beneficios a través de su empleador, su plan de beneficios puede incluir un seguro de vida, de atención odontológica o por incapacidad, según el esquema específico del plan de beneficios. Prime Therapeutics administra la sección farmacéutica de su plan de beneficios, procesa reclamos y ofrece servicios, como los productos farmacéuticos con entrega a domicilio a través de PrimeMail®.

Plan de medicamentos recetados

Servicios que ofrecen la empresa aseguradora y el administrador de beneficios farmacéuticos. Prime Therapeutics administra su plan de medicamentos, el que procesa reclamos y ofrece servicios como productos farmacéuticos con entrega a domicilio.

Prima

El monto que usted paga cada mes por su seguro médico.

Profesionales recetantes

Profesionales de atención médica que están autorizados por el Estado para recetar medicamentos, por ejemplo: médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos y dentistas.

R

Red

Un grupo de farmacias que tienen un contrato con una empresa aseguradora de planes médicos o un administrador de beneficios farmacéuticos para proveer productos y servicios cubiertos a los miembros.

Red de farmacias

Un grupo de farmacias que tienen un contrato con un plan de salud o un administrador de beneficios farmacéuticos para proveer a los miembros productos o servicios cubiertos.

Resumen de beneficios

El documento que describe todos los beneficios médicos y farmacéuticos incluidos en su plan. Le informa, además, sobre todos los costos, lo que incluye: deducible, máximo en efectivo, copagos y coseguro.

S

Servicios cubiertos

Los servicios e insumos médicos y farmacéuticos que su plan de beneficios paga.

Subscriptor

La persona principal en su plan de beneficios; habitualmente, la persona que se inscribió.

T

Terapia escalonada (Smart Prior Authorization)

Algunos medicamentos recetados (generalmente, los medicamentos de marca más nuevos) están sujetos a una terapia escalonada. Es probable que tenga que probar un medicamento más común y conocido para tratar su afección antes de poder "dar un salto" hacia un medicamento más nuevo y caro.

Terapia escalonada (Step Therapy)

Algunos medicamentos recetados (generalmente, los medicamentos de marca más nuevos) están sujetos a una terapia escalonada. Es probable que tenga que probar un medicamento más común y conocido para tratar su afección antes de poder "dar un salto" hacia un medicamento más nuevo y caro.